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第七章 常见营养障碍患儿的护理
1.蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)
(1)概念：由于多种原因引起的能量和(或)蛋白质长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各器官功能紊乱。
(2)分型：消瘦型(能量不足)消瘦水肿型水肿型(蛋白质不足)
(3)病因：①膳食供给不足(原发性营养不良)：e.g喂养不当(我国主要)
②疾病因素(继发性营养不良)
(4)病理生理(要点)
①新陈代谢异常：a.肝脏细胞脂肪浸润及变性
b.酸中毒&低血钾/钠/钙/镁
c.体温偏低
②各系统功能低下：a.尿量增加而尿比重下降
(5)临床表现
①体重不增(最早)>体重下降>皮下脂肪逐渐减少以致消失(顺序：腹部>躯干、臀部、四肢>面颊)
>身高减少
②“四低”：体重、皮下脂肪、肌张力、体温
“五差”：皮肤弹性、精神、消化功能、心肾功能、免疫力
③并发症：a.营养性贫血(最常见);b.维生素及微量元素缺乏;c.感染;d.自发性低血糖(最严重)
(6)分型和分度
分型：①体重低下：体重低于同龄、同性[参照均值-2SD]无反应价值
②生长迟缓：身高低于同龄、同性[参照均值-2SD]反应过去或长期营养不良
③消瘦：体重低于同性、同高[参照均值-2SD]反应近期或急性营养不良
分度：中度低于均值减2-3SD
重度低于均值减3SD
(7)护理措施
①调整饮食，补充营养物质
*原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进，逐渐增加饮食，直至恢复正常
a.能量的供给
轻度 60-80kcal/kg>140kcal/kg
中、重度 45-55kcal/kg>120-170kcal/kg
b.b.蛋白质的供给：1.5-2.0kg/kg>3.0-4.5g/kg
c.维生素及微量元素的补充
d.尽量保证母乳喂养
e.选择合适的补充途径：鼻饲&静脉
f.建立良好的饮食习惯
②促进消化，改善食欲 ③预防感染
④观察病情 ⑤健康教育
2.儿童单纯性肥胖
(1)病理生理：人体脂肪细胞数量的增多主要在：①出生后3个月;②出生后1年;③青春期\
(2)肥胖-换气不良综合征(pickwickian syndrome)：严重肥胖者可因脂肪多度堆积而限制胸廓扩展及膈肌运动，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀，严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡。、
(3)诊断：对比 同性别、同身高参照人群均值
10% 超重 20% 轻度 30% 中度 50% 重度
3.营养性维生素D缺乏性佝偻病(rickets of vitamin D deficiency)
(1)概念：儿童体内维生素D不足而引起钙磷代谢异常，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。
(2)病因：①日光照射不足(主要)
②维生素D摄入不足
③围生期维生素D不足
④生长速度快，需要增加
⑤疾病及药物影响
(3)临床表现
1)分期：初期(早期)活动期(激期)恢复期后遗症期
2)主要变化：①骨骼改变;②运动功能发育迟缓;③神经精神发育迟缓
3)具体变化
a.初期(神经兴奋性增高)：易激惹、烦闹、多汗、枕秃
b.活动期
骨骼改变 | 头部 | 6月龄以内 | 乒乓头 |
7-8月龄 | 方盒样头 | ||
前囟闭合延迟、出牙迟、牙釉质缺乏并易患龋齿 | |||
胸部 | 1岁左右 | 佝偻病串珠、赫氏沟、鸡胸、漏斗胸 | |
四肢 | 6月以上 | 佝偻病手、足镯 | |
1岁左右 | O形腿、X形腿 | ||
脊柱 | 会坐或站立后 | 脊柱后凸或侧凸畸形 | |
运动功能发育迟缓 | 全身肌肉松弛、腹肌张力低下、腹部膨隆如蛙腹 | ||
神经、精神发育迟缓 | 神经系统发育迟缓、免疫力低下 | ||
(4)护理措施
1)户外活动
2)补充维生素D
3)加强生活护理，预防感染
4)预防骨骼畸形和骨折：衣着柔软宽松，床铺松软，避免早坐、久坐、早站、久站和早行走
5)加强体格锻炼：①胸廓畸形--俯卧位抬头展胸运动;②下肢畸形--肌肉按摩
6)健康教育
4.维生素D缺乏性手足搐搦症(tetany of vitamin D deficiency)
(1)概念：由于维生素D缺乏致血钙降低，而出现惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等神经肌肉兴奋性增高症状，多见于6个月以下小婴儿。
(2)临床表现
1)隐匿型：①面神经征(新生儿可有假阳性);②腓反射;③陶瑟征
2)典型发作：①惊厥(婴儿期，突然发作，不发热，最常见);
②手足搐搦(较大婴儿，“助产士手”、“芭蕾舞足”);
③喉痉挛
(3)治疗要点：止痉、补钙、维生素D(!依次!)
(4)护理要点：①控制惊厥及喉痉挛：a.缓慢注射或滴注钙剂;b.避免皮下或肌内注射，以免造成局部坏死
②防止窒息