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湖北护士执业证延续注册申请审核表

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  湖北护士执业证延续注册申请审核表

  1.本表供申请护士延续注册使用。

  2.用黑色或蓝黑色钢笔或者签字笔填写或打印,内容真实,字迹清晰。

  3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。

  4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

  5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

  6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

  7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

  8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

  9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

  10. 网上下载的表格不得改变其样式和规格,凡要求的资料需用A4纸打印或复印并按顺序提交。

  护士延续注册申请审核表

  填报日期: 年 月 日

  1.申请人情况

 

姓    名


性    别


民    族


出生日期

    年       月      日

国    籍


身份证号


毕业学校


所学专业


学    制


学    历


学    位


健康状况


毕业时间

       年     月     日

护士执业证书编号


专业学习经历

  2.申请人工作单位及工作详情

工作单位名称


单位登记号


行政区划

省(自治区/直辖市)             地区(市)            县(区)

邮政编码


单位电话


工作科室


技术职称


工作类别


职务


参加工作时间

年         月         日

  3.申请人签名

  4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:         

同意□         不同意□

                                                    

单位法定代表(授权者)签字

                                             

单位盖章  

                                      填写日期        年     月     日

  5.注册机关意见(由注册机关填写)

准予延续注册□                  不准予延续注册□

不准予延续注册理由:

 

注册机关盖章

 

                填写日期         年     月     日

  注:本表一式两份,一份留原注册部门,另一份留拟执业机构所在地的注册部门

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