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2018年护士资格考试复习重点整理(四)
肛瘘患者术后护理：
1、保持创口引流通畅
对浅表、低位的肛瘘，创口要求全部敞开，宽度大于深度，使肉芽由底部生长。但对深部、高位的肛瘘，切除瘘管后，使创口呈圆锥形，保持引流通畅。如术后表面创口逐渐缩小，影响引流时，可行扩创术，其目的使肉芽组织仍然从底部开始生长，这样可以保留肛门周围大片皮肤，免于切除，并可减少疤痕挛缩而造成的肛门畸形。
2、处理好主管和交通支
，肛瘘除有主要管道外，常同时有支管和交通支存在(支管指主管的分支，交通支指两主管或两支管间的通道)。手术时必须将管道开敞、切除，特别是高位、多发性、复杂性肛瘘，可能有较多的支管和交通支、所以要仔细寻找并予处理，否则极易复发。
3、处理好内口
肛瘘一般由原发性内口、管道和继发性外口三部组成。原发性内口大多数位于肛管后部或齿线平面的肛隐窝内，由隐窝炎或与隐窝相通的隐窝腺感染所形成。隐窝腺呈狭长管状或分支，解剖分布变化很大，一般位于粘膜下、皮下;但有时穿过直肠纵肌纤维、外括约肌各部肌间隔，或穿过内括约肌至坐骨直肠窝及直肠后间隙或隐窝腺感染后穿过肛提肌至骨盆直肠窝。因此管道常迂曲不直，往往与内口不相一致，有时不易找到原发内口，有时内口有一个以上，因此必须仔细寻找，以免肛瘘复发或创口久不愈合。
4、换药
换药的目的在于防止伤口的感染，促进肉芽的新生。换药时应经常注意创口的情况，发现问题及时处理。要注意以下事项：
创口较深者，要经常做指诊检查，了解创口底部肉芽的生长情况;创口边缘皮肤有无内翻、黏连;病人自觉症状与客观体;有无感染及残余管道;有无假道形成。
肾性水肿护理问题
(1)体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关。
(2)有皮肤完整性受损的危险：与肾性水肿有关。
护理措施
(1)休息：平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留。轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主。
(2)饮食护理：限制水、钠和蛋白质摄入：①水盐摄入：轻度水肿尿量>1000ml/d，不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料。严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在1OOml以内，给予无盐饮食(每天主副食中含钠量<700mg)。②蛋白质摄入：严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g，其中60%以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重0.5～O.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充足热量摄入，每日126～147kJ/kg(30～35kcal/kg)。
(3)病情观察：①询问病人有何不适、进食情况。②观察水肿部位及程度变化。有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围。③准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量。④隔日测量体重，体重变化能有效反映水肿消长情况。
(4)用药的护理：按医嘱给予利尿剂，常用氢氯噻嗪25mg，每日3次，氨苯蝶啶50mg，每日3次，必要时用呋塞米(速尿)20mg，1～3次/天，尿量增多时注意低钾血。另外，提高血浆胶体渗透压可以利尿，可采取静注血浆或血浆白蛋白。
(5)保持皮肤、黏膜清洁：温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤;饭前饭后用漱口液漱口，每日冲洗会阴1次。
(6)防止水肿皮肤破损：病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助经常变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损。肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。
(7)皮肤护理;向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性。
(8)病因指导：向病人及家属讲解造成水肿的原因，使之与医护配合。慢性肾脏疾病常因感染、过度劳累、情绪变化、进食水盐过多而使病情加重，医。学教育网搜集整理出现水肿或水肿加重。故避免上述诱因极重要。
腰间盘突出症术后护理：
1.术后平卧6小时压迫止血。
2.密切观察伤口敷料，每两小时测血压脉搏一次，直到血压平稳。
3.观察双下肢感觉运动及末梢血运。
4.保持引流管通畅，24小时引流量少于50毫升拔管。
5.协助病人轴线翻身1次/4小时，背部放翻身枕固定。
6.女性患者小便时可用尿壶，如用便盆接尿一定要接好尿，以免污染伤口。
产后出血按病因分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍4类。
1.宫缩乏力
宫缩乏力是不能有效关闭胎盘附着部位的子宫肌壁血窦而致的流血过多，是产后出血最常见的原因。产妇精神过度紧张、分娩过程中过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭、子宫过度膨胀(如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多)、妊娠合并子宫肌瘤等，均可造成宫缩乏力。
2.软产道裂伤
宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴、阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤较常见，出血较多的宫颈裂伤常发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。
3.胎盘因素
胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。
4.凝血功能障碍
妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC，引起凝血功能障碍，子宫出血多，不易止血。
儿童孤独症的诊断标准，须符合下列5条：
1、通常起病于3岁以内。
2、接触交往障碍需具有下列中两项症状：
①不能用注视、表情、姿势或手势进行交往;
②不能与其他孩子建立伙伴关系;
③遇到挫折时，不会寻求支持或安慰。当别人遇到挫折时，也不会主动给予别人支持和安慰;
④不能对集体的欢乐产生共鸣。
3、言语交往障碍需具备下列中两项症状：
①言语发育延迟或不发育，例如不会呀呀学语，可有以手势或其他形式代替言语交流的倾向;
②如有某种程度的言语功能，也缺乏主动的或持续的言语交流;
③刻板重复地使用某些语词，或别出心裁地使用某些语词;
④言语的声调、速度、节律、重音等方面的异常。
4、兴趣和活动异常需具备下列症状之一：
①兴趣刻板、狭窄;
②对某种东西特别依恋;
③强迫性地进行某种特殊的仪式性行为。
④刻板重复的动作和姿势;
⑤对某些东西(例如玩具)的非主要特性特别感兴趣;
⑥对个人生活环境不愿或拒绝作任何的变动。
5、排除儿童精神分裂症及婴儿痴呆。
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